Les traitements de l’asthme

Parce qu’il atteint les bronches, l’asthme nécessite l’administration de traitements se déposant directement au niveau pulmonaire. Ainsi, la plupart des traitements du patient asthmatique sont administrés par voie respiratoire dite « inhalée ».

Le traitement de fond : corticoïdes inhalés (inhalateur rouge) administrés tous les jours

L’asthme est une maladie inflammatoire, caractérisée par la présence de nombreux acteurs du système immunitaire dans la paroi des bronches. Le traitement repose sur des molécules anti-inflammatoires : les corticoïdes. L’avantage de la voie inhalée est de pouvoir libérer de faibles doses de corticoïdes (mesurées en microgrammes par jour), tout en les concentrant dans les bronches. Ce mode d’administration évite les effets secondaires observés quand les corticoïdes sont donnés par la bouche et permet ainsi de maintenir le traitement pendant plusieurs années.

Les molécules sont contenues dans des dispositifs variés, généralement de couleur rouge (ou rose/violet, afin d’évoquer l’inflammation). Chacun a sa spécificité de manipulation. Le patient et son médecin choisissent ensemble celui qui est le plus adapté.

Quel que soit le dispositif, la prise des corticoïdes est quotidienne. Ce traitement de fond va limiter l’inflammation bronchique et donc le risque de survenue d’exacerbation. Certaines molécules sont efficaces pendant 12 heures, d’autres pendant 24 heures. Le traitement devra ainsi être pris respectivement 2 fois ou 1 seule fois par jour.

Parce qu’ils se déposent directement au niveau des poumons et passent en faible quantité dans le sang, les corticostéroïdes inhalés sont des traitements bien tolérés avec peu d’effets secondaires. L’inconvénient le plus fréquent est la mycose de la bouche, prévenue par le lavage systématique de la bouche après la prise, et par une bonne technique d’inhalation (lire « comment prendre son traitement inhalé »).

S’il permet de réduire l’inflammation bronchique, le traitement de fond ne guérit pas la maladie. Arrêter le traitement, comme sont tentés de le faire de nombreux patients qui se sentent bien, entraîne inévitablement une réapparition des symptômes. Le phénomène inflammatoire a en effet repris le dessus.  Pour mieux comprendre, on peut faire un parallèle avec le traitement du diabète ou de l’hypertension. Les traitements liés à ces maladies sont pris tous les jours pour éviter les « pics » (hyperglycémie ou hypertension). Les corticoïdes inhalés évitent de la même manière les « pics d’asthme », soit les exacerbations. Quand le patient se porte bien, plutôt que d’arrêter le traitement, on propose de réduire les doses.  Les patients qui connaissent bien leur maladie peuvent réduire ou augmenter leurs doses de corticoïdes inhalés d’eux-mêmes, en accord avec le plan d’action discuté avec le pneumologue.

Dans l’asthme sévère, les corticoïdes inhalés ne sont pas suffisants pour contrôler la maladie, mais il est nécessaire de continuer à les prendre car ils contribuent tout de même à la réduction de l’inflammation. Même quand l’asthme est bien contrôlé avec une biothérapie, il est fréquent de laisser une petite dose de corticoïdes inhalés.

Le traitement de secours : les bronchodilatateurs (inhalateur bleu) administrés en cas d’exacerbation

Les bronchodilatateurs dit de « courte durée d’action » (Salbutamol, Terbutaline) permettent de lutter contre le bronchospasme. Ils agissent en quelques minutes mais ont un effet assez bref, ce qui explique qu’il faut répéter les prises régulièrement au cours d’une exacerbation.  Le traitement doit être pris en cas de gêne respiratoire, toux, sifflements ou oppression dans la poitrine. Le nombre de prises quotidiennes / nocturnes peut donc varier selon les jours, les saisons et les périodes de la vie, parallèlement au contrôle de l’asthme. En revanche, utiliser son bronchodilatateur de façon systématique le matin, le midi ou le soir est inutile compte tenu de la durée d’action très courte du traitement et son absence d’effet préventif.

La fréquence d’utilisation d’un traitement de secours varie selon les cas. Un asthmatique bien contrôlé ne ressent pas le besoin d’y recourir alors qu’un asthmatique sévère l’utilisera fréquemment pour soulager ses symptômes.

L’augmentation du nombre de prises de traitement de secours n’est pas le signe d’une dépendance au médicament mais montre au contraire que la maladie est plus active. On considère que la prise du traitement de secours 6 à 8 fois par jour deux jours de suite doit conduire à consulter le médecin ou à prendre des corticoïdes oraux.

Les effets secondaires principaux des traitements de secours sont les tremblements et l’augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie). Non dangereux, ces symptômes disparaissent rapidement avec la diminution des prises. Il ne faut pas s’inquiéter d’avoir pris 6 ou 8 bouffées du traitement de secours mais il faut en revanche réagir si le traitement n’apporte pas de soulagement. Cela signifie que l’inflammation est importante et qu’il s’agit d’une exacerbation à traiter par corticoïdes oraux.

Les bronchodilatateurs peuvent aussi être donnés par aérosol (ou nébulisation). C’est en général sous cette forme qu’ils sont administrés à l’hôpital ou parfois à domicile, pour certains patients. L’avantage de l’aérosol est de délivrer d’emblée de fortes doses de traitement (un aérosol = 50 bouffées de l’inhalateur), en quelques minutes et sans effort de la part du patient, qui respire normalement dans l’embout. Il s’agit d’un traitement de l’urgence. Certains patients sévères peuvent avoir un appareil pour aérosol à domicile. L’utilisation des aérosols ne doit pas retarder la prise des corticoïdes oraux en cas d’exacerbation.

Autres traitements de fond

Si les corticostéroïdes inhalés seuls ne suffisent pas à contrôler l’asthme, il est possible d’y associer un bronchodilatateur dit de « longue durée d’action » puisque son effet persiste dans les bronches 12 à 24 h (justifiant donc de 2 ou 1 prise(s) par jour respectivement). Ce traitement sera pris tous les jours, indépendamment des crises. Il est généralement associé au corticoïde inhalé dans le même dispositif (on parle alors d’association fixe), pour simplifier le traitement et réduire le nombre de prises.

Les asthmatiques sévères peuvent avoir besoin de plusieurs médicaments. Le médecin peut proposer parfois :

• Un traitement antileucotriène (montelukast). Il a un effet anti-inflammatoire différent des corticoïdes oraux et se donne par voie orale.
• Un traitement antibiotique au long cours. Donné à petites doses, il peut avoir un effet anti- inflammatoire.
• Un corticoïde oral à faibles doses donné tous les jours : cette stratégie, source d’effets secondaires sur le long terme, tend à être abandonnée au profit des biothérapies.  Le prescripteur veillera à trouver la plus petite dose efficace afin de maitriser les symptômes de l’asthme tout en limitant le risque d’effets secondaires des corticoïdes.

Les biothérapies

Depuis une dizaine d’année, de nouveaux médicaments ont été développés, qui ont permis de changer le pronostic de la maladie.  Ces médicaments – les biothérapies – sont des anticorps qui bloquent différentes molécules impliquées dans l’inflammation bronchique.  Ils permettent de réduire les symptômes quotidiens de l’asthme, le nombre d’exacerbations et la consommation de corticoïdes par voie orale. Certains traitements peuvent avoir également un effet sur les symptômes de la polypose nasale.

Ils représentent donc une avancée spectaculaire pour des patients résistant aux thérapeutiques habituelles. Cependant, ils ne permettent pas de guérir l’asthme, qui rechute souvent à l’arrêt du traitement. Ces biothérapies sont proposées pour l’instant pendant plusieurs années, sans que l’on connaisse la durée idéale de traitement.

Actuellement, il existe 5 biothérapies en France : benralizumab (Fasenra®), dupilumab (Dupixent®), mépolizumab (Nucala®), omalizumab (Xolair®), reslizumab (Cinquaero®). La présence d’une allergie, d’une polypose ou de certains marqueurs sanguins (taux d’éosinophiles) orientent le choix du médecin vers telle ou telle molécule.

Tous ces traitements s’injectent par voie sous-cutanée (tous les 15 jours ou toutes les 4 ou 8 semaines selon les molécules). Ils sont dans l’ensemble très bien tolérés. La plupart des patients apprennent à faire les injections eux-mêmes, sinon elles sont réalisées par une infirmière. Très coûteux, ces traitements nécessitent de faire une demande de prise en charge en affection de longue durée (ALD) auprès de la Caisse d’Assurance Maladie.

Pour les patients qui n’ont pas les critères exigés pour recevoir ces traitements, ou en cas d’échec thérapeutique, on peut proposer un traitement instrumental, la thermoplastie bronchique. Cette technique par voie endoscopique traite les bronches par radiofréquence et permet de réduire la quantité de muscle lisse dans les bronches.

En participant aux essais cliniques, les patients contribuent à faire avancer la recherche de nouveaux traitements de l’asthme. Ces essais permettent d’évaluer, dans un cadre très surveillé, l’effet des nouveaux médicaments avant leur commercialisation. Les patients peuvent ainsi accéder aux nouvelles molécules bien avant leur arrivée sur le marché et faire progresser la médecine.